最近有两个SLE的病人怀孕啦,对患者及家人来说无疑是非常好的消息,但同时患者也忧心忡忡,担心病情复发加重,担心孩子。门诊时间有限,回来后整理了下资料,建议如下: 一、关于孕期检查1、孕期检查计划-首诊妇产科,风湿科定期随访评价狼疮活动度、器官受累、实验室检查、所用药物病史收集:病程、受累器官、病情缓解时间、既往复发时典型症状和体征、目前临床症状、既往和目前用药、既往妊娠和生育史体检:包括血压(每次检查均需要测血压)2、SLE孕期检查计划-标准随诊间隔 1-28w:每4w一次 28-36w:每2w随访一次 之后:每周随访1次3、孕期检查计划 孕母检查 妊娠高血压并发症、APS和狼疮疾病活动度评估 实验室检查:CBC;尿常规、沉渣、24h尿蛋白定量,CCr;补体、抗dsDNA 胎儿监测二、如何鉴别妊娠生理改变、并发症及狼疮活动 轻微PLT降低可见于约8%正常妊娠 PLT明显下降可见于狼疮活动、严重先兆子痫或HELLP综合征 ,需要专科医生评价 不同程度贫血-约50%健康妊娠妇女 孕期雌激素刺激肝脏合成可出现补体C3、C4的增加,故可能掩盖SLE病情的活动,故需要根据临床表现综合评估。-三、治疗狼疮复发的治疗 无狼疮活动征象,无需特殊治疗 妊娠前3个月病情明显活动需要终止妊娠 妊娠3个月后疾病活动可加大激素剂量控制病情 轻度活动:小剂量泼尼松(小于20mg/d) 中度活动:大剂量 重症:静脉甲强龙冲击 泼尼松>10mg/d可增加先兆子痫、妊高症、妊娠期糖尿病、感染和胎膜早破发生率,应尽可能维持最小剂量四、产后狼疮复发的防治产后常出现病情加重,体内泌乳素和雌激素水平较高有关 流产、死产、过度劳累均使病情复发、恶化产后1月、3月、6月评价SLE疾病活动度
会议多位专家提到痛风性关节炎作为一种帝王病,有着悠久的历史记载,目前来说也是一种最难治的可治愈的关节炎。 临床表现方面严重的慢性痛风患者除了导致关节受累以外,也可引起一些非典型部位的受累如:眼结膜、心脏瓣膜、骶髂关节等,因此在日常临床实践中要注意鉴别。临床诊断方面指出双能CT对于诊断痛风有着很好的优势。 高尿酸血症血症的治疗指征:所有无症状的高尿酸血症患者均需进行治疗性生活方式改变,尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。无症状高尿酸血症患者合并心血管 危险因素或心血管疾患时,血尿酸值>8mg/dL时应给予药物治疗;无心血管危险因素或心血管疾患的高尿酸血症患者,血尿酸值>9mg/dL 时也应药物治疗。 急性发作期治疗:药物选择方面仍然推荐首选一线用药,秋水仙碱(首剂2片,1小时后附加1片,12小时后使用1片,疗程7天~10天);NSAIDs也是 痛风急性期是首选用药;糖皮质激素适用于肾功能不好的患者,可采用口服、肌注、静脉或关节腔内注射等多种方式,推荐起始剂量为0.5mg/kg,维持 2~5天,在7~10天内逐步减停。对于上述三种药物初始单药治疗无效的患者,可以考虑更换其中另一种药物或者联合用药。如仍然无效的患者, 鉴于IL-1在急性发作中发挥着重要作用,可选用IL-1拮抗剂进行治疗。 间歇期与慢性期治疗:规范治疗,持续达标。达标治疗是稳定期痛风患者的治疗目标,即血尿酸水平《6mg/dL,但对于痛风石患者血尿酸水平应降至5mg /dL以下,在此水平下不仅可以消除体内的尿酸盐结晶,缩小或溶解痛风石减少甚至终止痛风发作,而且可以阻止关节局部结构的破坏。目前国内可选用的降尿酸 药有别嘌呤醇、苯溴马隆及新上市的非布司他(优立通)。对于初次使用别嘌呤醇的患者一定要警惕超敏反应的发生,尤其是过敏体质、与利尿剂联用或HLA- B5801阳性的患者,肾功能不全的患者需根据肌酐清除率来调整用量,因此临床应用别嘌醇要特别小心,一般小剂量起始,采用滴定给药的方式逐步加量。而非 布索坦不存在这种问题,轻中度肾功能不全的患者不需调整用药剂量,只是缺乏大规模的临床应用经验,前景可期。苯溴马隆是与没有肾结石的所有高尿酸血症患 者。对于难治性痛风患者可黄嘌呤氧化酶抑制剂和促进尿酸排泄的药物联合治疗。总之间歇期与慢性期治疗,我们降尿酸治疗的意义不仅仅是达标,而是要维持达 标。 重视痛风的预防发作治疗:一般降尿酸治疗开始同时即起始预防治疗方案,推荐对于无痛风石患者血尿酸达标后预防治疗3个月,有痛风石患者血尿酸达标后应预防 治疗6个月。预防治疗的药物仍然是急性期的用药:秋水仙碱(1片,每日2次),或低剂量NSAIDs,如对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌症或无 效者可选用低剂量泼尼松(《10mg/日)。 重视痛风治疗的长程管理:国内外有关痛风的管理现状方面仍不乐观,集中表现在患者依从性差、未能正确使用降尿酸药,即使用药却未能达标、未能有效预防痛风的复发、医患双方均对痛风的破坏性认识不够等方面。因此除了重视痛风的达标治疗以外,一定要重视痛风的长程管理,医生和患者均是长程管理的核心。医生的责 任在于合理使用降尿酸药物,在维持患者器官功能相对稳定的情况下尽可能减少伤害、保护功能,提高患者生活质量。通过宣传教育、开展痛风专科门诊、定期随访 等方提高痛风患者的依从性。患者的责任在于自我管理,听从医嘱,合理膳食,积极参与痛风治疗的整个管理过程。 总之,合理选择降尿酸药物、规范降尿酸、达标治疗、预防复发、重视管理是本次大会有关高尿酸血症和痛风诊治讲述的重点。
摘自《时尚营养杂志》2007年第7期第19页到21页痛风已不再是传统的“帝王将相病”,我国居民痛风患病率在过去的20年中有了明显的升高,同时国人的尿酸水平也在稳步“攀升”,且趋于年轻化。均衡膳食防治痛风如 果说“病从口入”对其他的病症而言不是绝对因素,但痛风病的发生却与饮食有密切的关联。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源主任医师介绍,痛风的生化基础就 是血尿酸水平的增高,属于代谢性疾病,是因为人体内嘌呤代谢异常使尿酸产生过多或肾脏原因尿酸排泄减少,这样就出现了高尿酸血症。大 多数食物都含嘌呤物质,特别是“荤食”,嘌呤最后的代谢产物是尿酸。刘湘源主任说,正常人体内有一定的尿酸是没有问题的,但是由于含嘌呤的食物吃的太多,使体内尿酸高出很多的时候,就像是一杯水里放了太多的盐一样,会形成结晶,沉积在身体各个部位,这种结晶体会引起组织的病变和疼痛,特别是沉积在关节及关 节邻近组织中的时候就会引起剧烈疼痛,这时候就叫痛风。所以说,嘌呤是躲在海鲜、酒和动物的肝、脑和心脏等美食中的隐性杀手。痛风病饮食12项黄金准则1.保持理想体重,超重或肥胖就应该减轻体重。不过,减轻体重应循序渐进,否则容易导致酮症或痛风急性发作。一般减肥应以2~3周内减重2公斤左右为宜。2.碳水化合物可促进尿酸排出,患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等,但对于合并糖尿病的患者也要控制。3.蛋白质可根据体重,按照比例来摄取,1公斤体重应摄取0.8~1克的蛋白质,并以牛奶、脱脂奶粉、奶酪和鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等,应煮沸后去汤食用,避免吃炖肉或卤肉。但酸奶因含乳酸较多,对痛风病人不利,故不宜饮用。4.少吃脂肪,因脂肪会减少尿酸排出。痛风并发高脂血症者,脂肪摄取应控制在总热量的20%~25%以内。5.大量喝水,每日应该喝水2000~3000毫升,促进尿酸排泄。专家提醒,喝碱性矿泉水比较好。6.少吃盐,每天应该限制在6克以内。7.禁酒。酒精容易使体内乳酸堆积,抑制尿酸排泄,还促进嘌呤分解,使尿酸增高。有些酒本身含嘌呤,如啤酒。专家提醒,民间传“不能饮啤酒,可饮白酒”,这种说法是错误的。另外,饮酒时同时多进食高嘌呤高蛋白高脂肪饮食,更易引起痛风急性发作。8.少用强烈刺激的调味品或香料。过分嗜好辛辣食物者平均血尿酸水平显著高于不食辛辣食物者。9.限制嘌呤摄入。嘌呤是细胞核中的一种成分,只要含有细胞的食物就含有嘌呤,动物性食品中嘌呤含量较多。患者禁食内脏、骨髓、海味、发酵食物、豆类等。10.不宜使用抑制尿酸排出的药物。如双氢克尿塞、速尿等。11.痛风病人应供给足量B族维生素和维生素C,还有含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物。多吃蔬菜、水果等碱性食物,蔬菜每天1000克,水果4~5个。12.限制总热量的摄入,患者在发病期总热量应较正常饮食略低10%~15%,以1400~2000千卡/天为好,主要措施是低糖、限制脂肪和蛋白质。Tips 不以味道定“酸碱”酸性食物与碱性食物不是以口感来决定的,而是以吃进人体被吸收后产生的代谢产物为标准的。如柑橘、柠檬、山渣、西红柿、醋等有各种有机酸,吃起来味道很酸,但它们在代谢后产生很多的碱,属于碱性食物。碱性食物:经 代谢后产生钠、钾、钙和镁离子较多,在体内产生较多碱的食物。增加碱性食品摄取,可降低血清尿酸的酸度,甚至使尿液呈碱性,从而增加尿酸在尿中的可溶性。如白菜、生菜、胡萝卜、油菜、芹菜、番薯、莲藕、洋葱、茄子、南瓜、黄瓜、海带、柑橘类、西瓜、葡萄、香蕉、草莓、柿子等。酸性食物:一些食物中含有较多的非金属元素,如磷、硫、氯等,在人体内氧化后,生成带有阴离子的酸根,属于酸性食物。如猪肉、牛肉、鸡肉、猪肝、鸭、鲤鱼、牡蛎、虾及啤酒等。此类食物正是痛风患者之大忌。4类食物“比拼”嘌呤含量第一类含嘌呤高的食物(每100克食物含嘌呤100~1000毫克)肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、鹅、斑鸡、石鸡、酵母专家点评:痛风发作期和间歇期均禁止食用第二类含嘌呤中等的食物(每100克食物含嘌呤75~100毫克)1.鱼类:鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、鳗鱼及鳝鱼2.肉食:熏火退、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉 3.禽类:鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡 专家点评:痛风发作期禁食,间歇期限制食用第三类含嘌呤较少的食品(每100克食物含嘌呤<75毫克)1. 鱼蟹类:青鱼、鲱鱼、鲑鱼、鲥鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎2. 肉食:火腿、羊肉、牛肉汤、鸡、熏肉3. 麦麸:麦片、面包、粗粮4. 蔬菜:芦笋、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干豆类、豆腐专家点评:痛风发作期禁食,间歇期限制食用第四类含嘌呤很少的食物1.粮食:大米、小麦、小米、大米、荠麦、玉米面、精白粉、富强粉、通心 粉、面条、面包、馒头、苏打饼干、黄油小点心。2.蔬菜:白菜、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、芜青甘蓝、甘蓝菜、莴笋、刀豆、南瓜、倭瓜、西葫芦、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜3.水果:各种水果4.蛋、乳类:鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精 5.饮料:汽水、茶、咖啡、可可、巧克力6.其它:各种油脂、花生酱、洋菜冻、果酱、干果等专家点评:发作期和间歇期均可食用蔬菜嘌呤含量知多少痛风病人都知道多吃素少吃荤,但事实上有些蔬菜对于痛风病人也是不宜多吃的。根据测试,豆苗、黄豆芽、绿豆芽、菜花、紫菜、香菇,这几种蔬菜中,每100克含嘌呤高达150~500毫克,属于高嘌呤食物,其嘌呤的含量与鲨鱼、带鱼、鸡汤、肉汤、鸭汤、海鳗及沙丁鱼等相仿,而高于虾、蟹、鸡肉、猪肉、牛羊肉、豆类和豆制品等。 医生通常要求痛风病人许多荤菜不能吃,于是病人便想到吃些口味好的菜蔬,如香菇、菜花、豆芽等,殊不知恰恰把大量的嘌呤吃进体内了,还引起痛风的发作。
st1\:*{behavior:url(#ieooui) }骨关节炎也称骨质增生、退行性关节病、增生性骨关节病及过度生长性关节炎等。本病是中老年人最常见的慢性关节疾病。我国50岁以上的人群发病率为50%,65岁以上的女性和男性则分别达90%和80%以上。其日常注意事项如下:1.保持乐观情绪:绝大多数患者的预后是良好的。单纯X线有骨质增生者不一定出现症状,髋或膝关节骨刺者10年后发生关节间隙狭窄者不足1%。2.有合理的生活和工作方式:平时少量多次饮用牛奶,多晒太阳,必要时补充钙剂,中老年人单纯服用钙剂往往吸收不佳,可同时服用活性维生素D。应调整劳动强度或更换导致症状加重的工种,消除或避免不利因素,如剧烈运动。3.避免机械性损伤:避免对受累关节的过度负荷,肥胖者应减轻体重。膝和髋关节受累者应避免长久站立、跪位和蹲位。4.选择适当的鞋:老年人最好穿松软带后跟的鞋,鞋后跟高度以高出鞋底前掌2cm左右为宜,老年人的鞋底还要稍大一些,必须有防滑波纹,以免摔倒。5.使用辅助设施:可利用把手、手杖、护膝(髌股关节受累)、步行器、楔形鞋垫(膝内翻或外翻者)或其他辅助装置,减轻受累关节的负荷。6.辅助理疗:急性期以止痛、消肿和改善功能为主;慢性期以增强局部血循环,改善关节功能为主。注意:已做关节成形术和含有金属元件的关节禁用透热或超声疗法,以免深部灼热伤。7.进行缓和的有氧运动:需从小运动量开始,循序渐进,如锻炼后关节持续疼痛,应降低运动强度和时间。有氧运动包括关节运动和肌肉运动,以膝关节为例:关节运动可取坐位或卧位,行膝关节屈伸和旋转运动,每日3次左右。肌肉运动方法有两种:(1)取卧位,直抬腿达35°左右,维持5秒,重复20-30次,每日2-4次。(2)直立位向后伸下肢达45°,维持5秒,重复20-30次,每日进行2-4次。不同病人应着重不同的锻炼:膝关节受累可进行游泳或散步,但颈椎骨关节炎不适于游泳;颈椎和腰椎受累者可行轻柔的颈和腰部活动,手受累者可做抓和握锻炼。8.正确使用镇痛药:不能滥用镇痛药,以防发生不良反应,尤其对于有高血压、肝或肾功能受损患者应谨慎用药,用量宜小,尽早使用维持量,避免2种或2种以上镇痛药同时服用,因疗效不叠加,而不良反应增多。老年人宜选半衰期短的药物,肠溶片一般饭前半小时内服用,其他制剂一般饭中或饭后服药。
随着生活水平的提高,大家对饮食的关注越来越多。除了药物治疗外,希望通过日常的饮食改变疾病病情,或避免因为饮食不当而诱发疾病的活动。对于系统性红斑狼疮来说,饮食治疗属于辅助治疗,目前国际上还没有针对该病的饮食治疗方案。不过,系统性红斑狼疮病人的饮食还是有一些原则可循:1避免摄入过多的能量。2避免摄入过多的蛋白。3避免高脂肪食物。4避 免摄入过量的含锌或铁的食物。5避免食入过敏食物。6服用激素病人多摄入含钙和维生素D的食物。
《中华风湿病杂志》2010,14(6):361-363. 欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风治疗的循证医学推荐及国内多位风湿病专家撰文均提及痛风治疗的原则、方法和重要性[1-3],其中作为痛风治疗不可或缺的组成部分——降尿酸治疗有着很重要的地位。近年来,有关降尿酸治疗的新观点和新方法不断涌现,因而很有必要再次提笔探讨和强调痛风的降尿酸治疗,以引起同行的关注。一、降尿酸是痛风治疗的重要环节 痛风的生化基础是高尿酸血症。持续高尿酸血症如不积极控制,一方面可引起关节炎急性和反复发作,另一方面可引起尿路结石(发生率是血尿酸正常者的3倍)和尿酸性肾病,出现尿路梗阻或肾功能不全。此外,尿酸在体内可转化为促氧化剂,不仅刺激肾素-血管紧张素系统,还抑制内皮一氧化氮的释放,导致肾血管和其他血管的收缩,血压增高,出现动脉粥样硬化而发生冠心病和脑血管病等[4],高尿酸血症已成为心脑血管疾病的独立危险因素[5]。因此控制血尿酸水平关系到痛风患者的预后,是此类患者治疗的基石。二、应掌握降尿酸治疗的策略及时机 “目标治疗”(treat-to-target)策略已引入痛风的治疗理念[6]。不管患者的性别、种族和年龄如何,血尿酸达6.8mg/dl(405umol/L)时均可析出晶体,故血尿酸的最佳目标控制值为6.0 mg/dl(360umol/L)以下。但对于已有大量痛风石的慢性痛风患者,为加速痛风石的溶解,目标控制值应降至4 mg/dl以下[7]。治疗过程中,降尿酸药应根据定期监测的尿酸值进行剂量调整,力求使血尿酸值始终保持在目标值以内,这样可使新的痛风石不再形成,已有痛风石逐步溶解,这种“目标治疗”也许能“治愈”痛风。 降尿酸治疗的时机宜早不宜晚,待出现肉眼可见的痛风石、慢性痛风性肾病或X线片上可见的关节破坏才开始降尿酸治疗太晚,目前多数学者认为,作为开始降尿酸治疗时机的急性关节炎发作频率应从以往的≥3次/年改为≥2次/年[7],且近几年双能CT的临床应用已使发现微小痛风石的敏感性和特异性大大提高,有利于及早把握降尿酸的治疗时机[8]。无症状性高尿酸血症并非完全不需要降尿酸治疗,对于有痛风家族史、经饮食控制血尿酸仍>714μmol/L(12mg/dl)和(或)24h尿尿酸>1100mg(6.545mmol)仍需积极降尿酸。不过,关节炎急性发作时不是开始加降尿酸药的时机,而是需待急性发作完全控制后(多在终止发作后的3~6周)加用,以免发作期延长,但对于已使用了稳定剂量的降尿酸药再次急性发作时,则不再停用该降尿酸药。无明显间歇期的慢性痛风石性痛风发作,则需在使用非甾类抗炎药和(或)秋水仙碱的同时,尽早加用降尿酸药。三、慎重选择不同类别的降尿酸药 降尿酸药可分为促尿酸排泄、抑制尿酸合成及促尿酸分解药三大类。促尿酸排泄药包括苯溴马龙、丙磺舒和苯磺唑酮等;抑制尿酸合成药包括别嘌醇和非布索坦(Febuxostat);促进尿酸分解药包括拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)。 对于60岁以下、肾功能正常或轻度损害(Ccr>50ml/min)、无痛风石和肾结石、正常饮食下24小时尿尿酸低于700mg(4.167mmol)的患者,应选择排尿酸药。而对于有中等程度以上肾功损害(Ccr25 ml/min [10],使用较安全。对于HLA-B58阳性、有慢性肾病及用噻嗪类利尿剂的患者使用别嘌醇时,应警惕其可能出现的超敏反应综合征[11],因死亡率达20%。对于仅因出现皮疹而不能耐受别嘌醇者可行脱敏疗法,或服别嘌醇的活性代谢产物氧嘌醇(oxypurinol)或换用非布索坦[12]。非布索坦已于去年2月份被美国FDA批准上市,因无嘌呤样核心结构,主要适合于别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败者,其抑制尿酸生成强度更高[13],每日80mg 或120mg的非布索坦能在2周内明显降低血尿酸水平,近60%的患者能在3个月内达到目标值[14],对轻中度肾功能不全者也安全有效。因人体缺乏尿酸酶而不能把尿酸降解为溶解度很高的尿囊素,故补充这种人工合成的尿酸酶可弥补这种缺陷,具有较好的应用前景,如聚乙二醇尿酸酶治疗伴痛风石的严重痛风患者6个月后,42%患者的血尿酸值达标,到第13周和第25周则分别有20%和40%患者的痛风石完全消失[15]。但这类药最大的问题是抗原性较强,易过敏,需静脉注射,故目前欧美尚未批准上市用于痛风的降尿酸治疗,仅短期用于有大量痛风石的慢性难治性痛风,以消耗尿酸池,之后换用其他降尿酸药长期维持疗效[16]。对于肾功能衰竭者,可用这类药物替代别嘌醇或与别嘌醇联合应用 [17]。临床上,应提倡根据痛风患者所并发的疾病来选择“一箭双雕”的药物。有高血压的痛风患者可选择氯沙坦或氨氯地平,国内外研究已肯定了氯沙坦兼有降尿酸和降压作用,且安全性良好[18,19],还能通过提高尿pH 值,不增加尿路结晶的形成 [20]。第三代钙离子拮抗剂氨氯地平也兼有降尿酸和降压作用,能明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平[21]。伴高血脂症的痛风患者可选择非诺贝特(Fenofibrate)或阿托伐他汀(atorvastatin),两者降血脂的同时也降尿酸,前者适于以甘油三酯增高为主者,后者适于以胆固醇增高为主者[22]。非诺贝特200mg/d治疗3周或160mg/d治疗2个月后血尿酸可分别降低19%和23%[22,23]。非诺贝特还有一定的抗炎特性,降尿酸时较少诱发痛风的急性发作[24]。不过,以上这些具有“一箭双雕”药的降尿酸作用相对较弱。对于顽固性高尿酸血症者经单一用药无效者,可联合不同作用机制的药物治疗,如氯沙坦和非诺贝特与抑制尿酸合成药,或促尿酸排泄药与抑制尿酸合成药联合等。四、降尿酸时应预防痛风的急性发作降尿酸疗效越好,痛风的发作越频繁[23],尤其是治疗的头1年内诱发发作的危险性明显增高。为预防发作,应采取如下方法:(1)平稳降尿酸和防止尿酸剧烈波动:降尿酸药应从小剂量开始逐渐增量,如美国FDA的指南提出,别嘌醇起始100mg/d,逐步增大,最大量800mg/d。一旦用上降尿酸药后,如再次发作,则该降尿酸药剂量维持不变或仅做微调。(2)同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱:持续应用至少4~6周,甚至半年以上。不过,尽管如此,仍有约70%使用促尿酸分解药患者可出现痛风关节炎的发作[14]。(3)可选弱效降尿酸药如非诺贝特等:因非诺贝特降尿酸时很少引起痛风的急性发作,故对于伴高血脂的痛风患者来说,以服用非诺贝特开始更为合适。降尿酸治疗时,还应强调非药物疗法包括饮食控制、禁酒和多饮水等,并加用碱性药如碳酸氢钠或乙酰唑胺(后者适于合并心功能不全者),停用能使血尿酸增高的利尿剂。尤其是用排尿酸药者应大量饮水(饮水量>2000ml/d)和并用碱性药,碱性药的剂量应根据尿pH值来增减,使尿pH维持在6.2~6.8。
类风湿关节炎(RA)是一种以慢性滑膜炎和侵袭性关节炎为主要特征的自身免疫性疾病。为有效地控制病情和延缓关节的破坏,风湿病学者进行大量深入的临床研究,对RA的治疗理念也随之不断更新。近年来,不少学者提出了“强化治疗”(intensive treatment) 理念引起了学术界广泛的关注[1]。一、强化治疗的必要性所谓“强化治疗”,就是依据患者的病情活动制订个体化的早期联合治疗方案,并密切随访,根据疗效及时调整用药,使患者的病情活动度能在一定时间内降到预设的水平之下或达临床缓解,防止关节破坏及关节外损伤。上世纪八十年代以前,对RA主要采用“上阶梯”方案(或称“金字塔”方案)的治疗模式,即以非甾体类抗炎药(NSAIDs)为初始用药,病情进展再逐一加用病情改善药(DMARDs)。临床研究发现,该方案虽使患者的症状得以缓解,但远期疗效并不理想,出现影像学的持续进展,不可避免地发生关节破坏和畸形。“时机窗”(window of opportunity)理论【即,发病头2年是RA患者对治疗反应较好、不应错过的最佳治疗时机】的提出使该方案逐步被摒弃,代之以“下阶梯方案”和“锯齿方案”,即早期规律联合多种DMARDs治疗,病情缓解后再逐渐减药或序贯维持。不过,虽然这种治疗策略在一定程度上抑制了炎症,比“上阶梯”方案明显延缓了病情的进展,但因治疗目标含糊和个体差异显著,在阻断骨侵蚀破坏和降低死亡率方面的收益并不理想,故“强化治疗”理念在这一尴尬的治疗境况中应运而生,而生物制剂的应用使该治疗理念得以拓展和丰富。二、强化治疗的要素1.强调早期联合越来越多的证据显示,RA受累关节的骨质破坏与关节炎症密切相关。早期控制关节炎症、改善病情活动度是能否有效阻止关节骨质破坏的关键。目前对早期RA尚缺乏明确的定义和诊断标准,不过,关节核磁共振(MRI)和抗瓜氨酸多肽(CCP)及抗角蛋白(AKA)抗体等自身抗体的检测有助于RA的早期诊断。近年国外研究多将病程在2~3年内的RA认为是早期RA。对这些早期患者应用多种DMARDs联合治疗或加用生物制剂治疗取得了较好的疗效,完全缓解率均达50%以上。强化治疗,一方面强调早期,另一方面强调联合。随机临床试验已证实,三联治疗优于二联治疗,而二联治疗又优于单药治疗,如常用的柳氮磺吡啶加羟氯喹加甲氨蝶呤方案比这三种药物间的两两联合好,而后者又优于其中某单一药物。换言之,RA的治疗,应尽早连用两种或两种以上DMARDs治疗。2.强调个体化因类风湿关节炎是一种异质性疾病,个体差异大。在治疗患者前,需要了解患者的年龄、性别、用药史、过敏史、病情活动度及严重程度、有无合并骨疏松、骨关节炎或纤维肌痛综合症,甚至经济情况等,经过综合判定,选择最适合于患者的药物组合,以达最佳疗效和最小不良反应。3.采用达标控制(tight control)“达标控制”的目的就是通过积极有效的治疗,在一定时间内将炎症或病情活动度降至较低水平或达到临床缓解,以阻断关节破坏及关节外损伤。TICORA研究对比了“达标控制”与传统治疗的疗效及预后,其治疗目标是2年内使RA患者的DAS28比基线降低1.2,或降至2.4以下,或达临床缓解(DAS28<1.6)。结果显示,“达标控制”治疗组均明显优于传统治疗组,且“达标控制”组在影像学进展、关节功能及生活质量等方面均较传统治疗组具有明显的优势。CAMERA研究所获得的结果也相类似。值得一提的是,在上述两项研究中,“达标控制”治疗均为1个月随访1次,而传统治疗为3个月随访1次。因此,与传统治疗方案相比,“达标控制”的含义不仅仅是用药方案上的强化,还有随访间隔上的调整。根据患者的病情变化及时更改用药方案,实现真正意义上的治疗个体化。三、几种可用于强化治疗药物的地位1.甲氨蝶呤(MTX) MTX用于RA的治疗已有二十余年的历史,以其疗效肯定、安全可靠和价格低廉而成为RA治疗的基石。大量临床研究显示,小剂量(<20mg/w)MTX长期单药疗效优于其他DMARDs单药。而以MTX为基础的DMARDs联合用药已成为风湿病学界公认的RA治疗方案。在许多关于强化治疗的多中心、随机对照研究(如TICORA、CAMERA和BeSt等)中,均将MTX纳入联合治疗方案。因此,无论是美国风湿病学会的治疗指南还是欧洲抗风湿联盟的治疗推荐均将MTX作为治疗RA的基础用药。即使在生物制剂诞生的今天也未能削弱MTX在RA治疗中的地位。相反,大量的研究证实,生物制剂与MTX联合应用可发挥协同作用,减少生物制剂中和抗体的产生,明显延缓RA的影像学进展,其疗效优于两者单药治疗。因此,MTX是RA强化治疗方案的核心药物(anchor drug),如能耐受或病情需要,剂量可加至25-30mg/w。加用叶酸5-10mg/w可减少其潜在的不良反应。2.生物制剂 生物制剂已成为RA治疗的里程碑,无论是缓解炎症还是阻滞骨侵蚀方面均有突出的表现。因此,许多国家已将生物制剂列入RA的治疗指南中。目前,美国批准用于RA的生物制剂共有五种,包括三种抗TNF-α抗体[Etanercept(依那西普)、infliximab(英夫利昔单抗)和adalimumab(阿达木单抗)]、一种作用于T细胞的Abatacept(阿巴昔普,CTLA-Ig融合蛋白)及一种作用于B细胞的Rituximab(利妥昔单抗)。其中,TNF-α抑制剂研究最为深入。临床研究显示,在缓解症状和体征方面,TNF-α抑制剂与MTX相似,而改善放射学进展方面,TNF-α抑制剂更胜一筹,而二者联合治疗早期RA疗效优于各自单药治疗,对MTX反应欠佳的患者早期加用TNF-α抑制剂疗效较晚期加用好,而密切监测及时调整治疗的强化治疗较常规治疗更有效。最近有人证实,早期联合使用TNF-α抑制剂和传统DMARDs诱导缓解,之后再以DMARDs维持治疗,同样能达良好的疗效,约半数患者可停用生物制剂而病情维持稳定1年以上。3.糖皮质激素 糖皮质激素用于RA治疗曾饱受争议,但基于RA的“强化治疗”理念,在炎症早期短期应用激素对有效控制关节炎症、抑制自身免疫反应具有非甾类抗炎药或DMARDs无法比拟的疗效,特别是在类风湿血管炎和关节外表现突出时。近年国外不少研究均把糖皮质激素作为早期RA强化治疗的药物之一。总体来说,激素在RA中使用应慎重,权衡利弊。对于病情严重或合并有关节外表现的RA患者,以较大剂量激素(如泼尼松40~60mg/d)可快速诱导炎症缓解,6周内减到7.5mg/d以下,这可带来良好的益处/风险比,但应避免长期使用超过10mg/d的激素。总之,“强化治疗”应是现在和将来RA治疗的新理念和新潮流,并可能有助于人类最终战胜RA这一难治性的风湿病,值得风湿科医生借鉴。2009年11月13卷11期的《中华风湿病学杂志》刘湘源
类风湿关节炎的患者现在经常会在治疗过程中听到医生说目标治疗,感觉有些难以理解和不知道具体内容,简单的说类风湿关节炎的目标治疗就如同我们治疗糖尿病血糖的控制,高血压的血压控制一样我们应该有我们的目标。所以在此简单介绍如下: “目标治疗”(treat to target)的总体原则:(1)患者和医师共同制定治疗决策;(2)治疗的根本目标是控制症状、防止结构破坏、恢复生理功能及提高日常生活能力,以最大限度改善健康相关的生活质量。(3)达到治疗目标最重要的方法是清除炎症,(4)“目标治疗”需不断评价病情活动度,并依此调整治疗方案,最大限度改善类风湿关节炎患者的预后。 “目标治疗”(treat to target)的10条推荐意见:(1)类风湿关节炎的主要治疗目标是使病情达到临床缓解状态。(2)病情临床缓解的定义是显著的炎症活动性症状和体征均消失。(3)“缓解”应该是根本目标,但从循证医学证据来看,“低病情活动度”也可作为长期患病者的替代目标;(4)在达到预期治疗目标前,应至少每3个月调整1次治疗方案。(5)定期评价和记录病情活动度:病情中高度活动者应每个月评估一次,而持续低活动度或持续缓解者可减少频率如3-6个月1次。(6)临床工作中,应采用有效的病情活动度综合指标(应包括关节评估)如DAS44、DAS28、SDAI、CDAI等,以指导治疗决策。(7)制定治疗方案时,除考虑病情活动度外,还要考虑关节的结构破坏和功能损害情况,如每年1次的关节X线检查或其他影像学检查。(8)达到预期治疗目标后,其后的治疗仍要坚定不移地坚持。缓解期停用病情改善药可使病情复发和再次诱导治疗的难度增高2倍。(9)患者的并发症、本身因素及药物相关风险因素可影响病情活动度综合评价手段的选择及治疗目标值水平。如慢性感染和肝肾功能不全者的治疗目标值要适当降低。(10)患者必须了解治疗目标,并在医生的监督下实施“目标治疗”方案。
主要原则 A 风湿科医师应是治疗类风湿关节炎患者的主要专家。 B 类风湿关节炎患者与风湿科医师应共同协商,进行最好的治疗。 C 类风湿关节炎的医疗费用和人力花费是昂贵的,风湿科医师应考虑到这些。 类风湿关节炎治疗的15项建议 1. 类风湿关节炎一旦确诊后,应尽早开始使用非生物性病情改善药。 2. 对每位患者来说,治疗目标应是尽可能达到病情缓解或低度活动度。只要目标未达到,就应不断地调整治疗方案(每1-3个月),并严格监测。 3. 甲氨蝶呤应作为活动性类风湿关节炎患者的一线病情改善药物之一。 4. 甲氨蝶呤有禁忌症(或不能耐受)时,随后应选择的病情改善药包括:来氟米特、柳氮磺吡啶或注射金制剂。 5. 未使用过病情改善药的患者,不管是否加用了激素,均可使用非生物性病情改善药单一治疗,而非联合多种非生物性病情改善药治疗。 6.单一或多种病情改善药基础上,加用小到中等量激素短期应用可带来益处,但应根据临床尽快逐步减量。 7. 如使用最早的病情改善药未达到治疗目标,且存在预后不佳的因素时,应加用生物性病情改善药。对于无预后不佳因素时,应考虑换为其他非生物性病情改善药。 8.对甲氨蝶呤和(或)其他非生物性病情改善药(联合或未联合激素)疗效不佳的患者,应开始使用生物性病情改善药。目前推荐应开始用抗肿瘤坏死因子抑制剂(益赛普、类克、阿达木单抗和 certolizumab)联合甲氨蝶呤治疗。 9.对于第一个抗肿瘤坏死因子抑制剂失败的类风湿关节炎患者,应使用其他抗肿瘤坏死因子抑制剂、阿巴西普、美罗华或tocilizumab。 10. 对生物制剂有禁忌或以前提到的非生物性病情改善药有禁忌、或难治性严重类风湿关节炎患者,也许可考虑如下的非生物性病情改善药单一或与以上提到的病情改善药联合治疗:硫唑嘌呤、环孢素A(或个别情况下的环磷酰胺)。 11. 虽然有预后不佳因素的患者更应积极治疗,但对每一位患者均应积极用药治疗。 12. 对于病情持续缓解的患者,逐渐减少激素后,可逐步减少生物性病情改善药,尤其是与非生物性病情改善药联合治疗时。 13. 对于持续长期缓解的患者,可谨慎地减少非生物性病情改善药的剂量,这需要医生与患者共同作出决定。 14. 从未使用过病情改善药但预后不佳的患者可考虑MTX与生物制剂联合治疗。 15. 调整治疗时,除考虑病情活动因素外,还应考虑关节结构破坏进展、合并症和安全性问题。